Instabilité de la rotule et luxation rotulienne

Comprendre l’instabilité rotulienne

La rotule coulisse dans une gouttière du fémur, la trochlée, comme un train sur ses rails. Sa stabilité dépend de trois choses : la profondeur de cette gouttière, l’axe selon lequel le tendon rotulien tire la rotule vers le bas, et un petit ligament interne — le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) — qui retient la rotule vers l’intérieur.

Lorsqu’un de ces éléments fait défaut, la rotule part vers l’extérieur. Elle peut sortir complètement de sa gouttière : c’est la luxation. Elle peut aussi menacer de sortir sans y parvenir tout à fait, ce qui donne cette sensation très particulière de genou qui se dérobe en pivot ou en descente d’escalier.

Ce n’est pas qu’un accident

La première luxation survient souvent lors d’un mouvement de pivot, parfois presque anodin. Ce qui surprend le patient, c’est qu’un geste banal ait suffi — et la réponse est presque toujours la même : le terrain était prédisposé.

Les facteurs anatomiques recherchés systématiquement sont la dysplasie de trochlée (gouttière trop plate), la rotule haute, une TA-GT excessive (le tendon rotulien tire trop en dehors), une torsion fémorale ou tibiale augmentée, et une hyperlaxité constitutionnelle. Ces éléments s’additionnent, et c’est leur combinaison — pas un seul d’entre eux — qui détermine le risque de récidive et le choix du traitement.

C’est pourquoi le bilan comporte toujours un scanner avec mesures : opérer une instabilité rotulienne sans connaître son anatomie précise revient à traiter à l’aveugle.

Après une première luxation : rééduquer

Sauf exception, une première luxation ne s’opère pas. La prise en charge associe une immobilisation courte, le temps que la douleur et l’épanchement cèdent, puis une rééducation structurée : renforcement du vaste médial, travail du moyen fessier et du contrôle du genou en charge, reprogrammation proprioceptive.

Deux situations font exception et imposent une chirurgie d’emblée : la présence d’un fragment ostéochondral détaché dans l’articulation, visible à l’IRM, et une instabilité majeure sur une anatomie très défavorable chez un sportif jeune.

Quand opérer ?

L’indication chirurgicale repose sur la récidive — deuxième luxation, ou instabilité qui persiste et limite la vie quotidienne et sportive malgré une rééducation bien menée. À ce stade, chaque nouvel épisode abîme un peu plus le cartilage de la rotule ; il n’y a pas d’intérêt à laisser la situation se répéter.

Une chirurgie à la carte

Il n’existe pas une opération unique de la rotule : le geste est construit à partir du bilan anatomique de chaque patient.

• Reconstruction du MPFL : c’est le geste de base, réalisé dans la grande majorité des cas. Un tendon (le plus souvent le gracilis) est utilisé pour recréer le ligament interne défaillant, entre la rotule et le fémur.
• Transposition de la tubérosité tibiale antérieure : lorsque la TA-GT est trop importante, on déplace le bloc osseux sur lequel s’insère le tendon rotulien pour réaligner le tirage — et on peut l’abaisser en cas de rotule haute.
• Trochléoplastie : réservée aux dysplasies sévères, ce geste rare et exigeant consiste à recreuser la gouttière fémorale.
• Traitement des lésions cartilagineuses associées, dans le même temps opératoire.

Suites opératoires

• Appui autorisé immédiatement, sous couvert d’une attelle articulée réglée pendant 4 à 6 semaines
• Rééducation dès les premiers jours : récupération de l’extension complète en priorité, puis de la flexion
• Renforcement progressif du quadriceps à partir de 6 semaines
• Vélo à 6 semaines, course en ligne à 3 mois
• Sports de pivot et de contact entre 6 et 9 mois, après validation d’un testing musculaire

Une transposition de la tubérosité tibiale allonge la période de protection, car elle impose d’attendre la consolidation osseuse.

Le résultat attendu

Une stabilisation bien indiquée rend un genou fiable : la disparition de l’appréhension est souvent ce que les patients citent en premier, avant même la disparition des luxations. Le retour au sport est la règle. La douleur antérieure chronique, en revanche, dépend surtout de l’état du cartilage rotulien au moment de l’intervention — argument supplémentaire pour ne pas laisser les épisodes se multiplier pendant des années.